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青年女子伤口狰狞、半年不愈，涂片检查发现元凶竟然是它……( 二 )


青年女子伤口狰狞、半年不愈，涂片检查发现元凶竟然是它……文章插图
【实验室检查】

  • 血常规：WBC 5.03X10^9/L ， N 78.6% ， Hb 100g/L；
  • 炎症标志物：hsCRP 24.9mg/L；ESR 12mm/H；PCT 0.16ng/ml
  • 生化：ALT/AST 61/40U/L ， Alb 38g/l ， BUN 5.8mmol/L ， sCr 104μmol/L ， UA 324μmol/L；
  • 尿常规：蛋白++ ， 白细胞阴性 ， 红细胞阴性；
  • 血气分析（不吸氧）：pH 7.45 ， Pa02 111mmHg ， PaC02 31mmHg；
  • T-SPOT 抗原A 10 ， 抗原B 29；G试验、隐球菌荚膜抗原阴性；
  • 自身抗体：ANA 1：1000 ， 抗dsDNA抗体、抗ENA、ANCA均阴性；总补体及C3、C4正常；
  • 细胞免疫：CD4/CD8 2.6 ， CD4 534cells/uL ， CD8 203cells/uL；
【辅助检查】
  • 心电图【2018-12-17】：正常心电图 。
  • 右前臂平扫＋增强MRI【2018-12-18】：右前臂软组织多发脓肿；右侧桡骨近段骨髓炎可能 。
  • 胸部平扫CT【2018-12-19】：右肺感染 ， 两肺见弥漫粟粒样小结节影 ， 右侧腋下增大淋巴结 。
青年女子伤口狰狞、半年不愈，涂片检查发现元凶竟然是它……文章插图
青年女子伤口狰狞、半年不愈，涂片检查发现元凶竟然是它……文章插图
咦 ， 这CT表现好像结核感染呀？
听听专家们怎么说？
病史特点：青年女性 ， 基础病为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎 ， 长期服用激素及免疫抑制剂；右前臂水肿起病 ， 逐渐出现脓肿伴波动感 ， 切开引流后伤口迁延不愈 ， 病程半年 ， 外院WBC不高 ， 血沉、CRP轻度升高 ， MRI提示右前臂软组织感染伴脓肿形成 ， 头孢类抗感染总体效果不佳；病程中间断发热 ， 胸部CT示右肺背段及右中叶外侧段斑点斑片样病灶 ， 两肺粟粒样病变；诊断考虑右前臂及肺感染性疾病 ， 病原体方面考虑如下：
  1. 诺卡菌：诺卡菌感染好发于免疫抑制人群 ， 病理为慢性化脓性炎症 ， 肺、皮肤多发脓肿性病变最常见 ， 可伴有高热等毒性症状 ， 治疗疗程不足往往容易迁延不愈 。 该患者长期使用激素及免疫抑制剂 ， 存在免疫缺陷基础 ， 病程半年 ， 右前臂反复脓肿、伤口愈合不良 ， 病程中有发热偶有高热 ， 胸部CT示两肺多发病灶 ， 普通抗细菌药物似有效果 ， 但总体疗效不佳 ， 可符合诺卡菌感染；疗效不佳考虑与抗感染疗程短、用药不甚规范有关 。 诺卡菌生长缓慢 ， 通常在培养基上生长2-3天仅形成针尖大小的菌落 ， 实验室经验不足的话容易漏诊 。 入院后可再次行脓液、创面分泌物弱抗酸涂片 ， 积极与微生物室沟通细菌培养延长培养2周 ， 行脓液宏基因二代测序（mNGS）等提高阳性率 ， 寻找依据 。
  2. 结核分枝杆菌：患者有免疫抑制基础 ， 病灶迁延不愈 ， 局部红肿痛不剧烈 ， CRP轻度升高 ， 炎症反应不剧烈 ， 常规抗细菌效果差 ， 2次T-SPOT均轻度升高 ， 胸部CT示右肺背段斑点增殖样病灶 ， 为结核好转部位 ， 两肺弥漫大小不等粟粒样小结节影 ， 符合肺结核的影像学表现 ， 提示合并肺结核可能 。 病程中病灶偶有好转 ， 考虑与患者抵抗力、外院可能间断使用了对结核有效的氟喹诺酮类药物有关；入院后可行脓液、创面分泌物涂片找抗酸杆菌、分枝杆菌培养、mNGS等寻找病原学依据 。
  3. 非结核分枝杆菌：NTM好发于免疫力低下、支气管扩张等患者中 ， 毒力较低 ， 通常表现为慢性病程 ， 尤其是慢生长的NTM感染 。 该患者存在继发性免疫功能缺陷 ， 前臂伤口迁延不愈 ， 抗细菌治疗效果不佳 ， 且胸部CT示两肺多发粟粒样小结节影、斑点样病灶 ， 需考虑NTM感染可能；但患者两次查T-SPOT均升高 ， 不支持常见NTM菌种感染 ， 入院后可行脓液、创面分泌物分枝杆菌培养、mNGS等与结核进一步鉴别 。


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