警钟！医生因病历瑕疵被判赔47万，甚至还要吊销医师执照( 三 )

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医务人员如何书写病例才能规避风险病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整、规范。
1、医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改、完善病历。
不能说根据医生的需要，事后去改一改，完善一下，有时候反而画蛇添足。
举个例子：有个病人，在急诊接诊时，当时急诊大夫询问病史时，病人没说心脏病史。后来病人抢救发生了心衰、心脏问题时，家属说病人有心脏病史，最后病人结局不太好。急诊大夫后来就很担心，病人有这个病史，没给他写上，急诊大夫后来就在病历上补了心脏病史。其实他忽略了一点，医生应该是真实客观的记录当时情况。
后来发生医疗纠纷，再看这个病历，你就会发现问题，医生既然已知道患者有心脏病史，却没有采取相应措施。这时病历的真实性客观性已经没有了，可直接推定为医生过错。
实际上在病人的处理上，医生没有问题，因为当时治疗处理，都是按照病人的主诉、症状做了相应的处理，而且很及时。之所以病人结局不好，是因为病人隐瞒了一部分病史，结果就因为医生的一步修改，就赔了20万。
2、影响病历客观性、真实性的三大硬伤
采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历；
病历缺页、缺资料；
重抄病历、完善病历。
3、病历记录要及时：
医生应在规定的时间内完成病历记录内容的书写。
如首次病程记录须在入院8小时内完成，大病史必须在入院24小时内完成，危重病情告知必须即刻完成，手术及麻醉告知签字必须在术前完成，术后首次病程记录必须在术后即刻完成，手术记录必须在术后24小时内完成，抢救记录必须在抢救结束6小时内据实补记并注明补记时间等。
此外，根据《病历书写基本规范》：“日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 …对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 ”
如病历记录没有在法定时限内完成，一旦发生医疗纠纷，尤其在病历封存后再补写的各种记录，要作为证据使用就不具有合法性了。
4、病历记录要完整
病程记录：患者病情变化方发生情况、发生时间、处理措施及处置效果
病历文件种类齐全：比如化验单、检查报告单要及时追回并粘贴。